8. Candidature pour la Récompense Marie Goubran

La récompense Marie Goubran est attribuée à une sage-femme qui a démontré son potentiel

de promouvoir l’éducation et la pratique de l’obstétrique dans des pays avec besoins

spécifiques et des moyens limités.

Vous étes invités a nominer une sage-femme pour cette récompense.

La décision sera prise en janvier 2002 par le conseil d’administration.

Candidature pour la

RECOMPENSE COMMEMORATIVE MARIE GOUBRAN

Veuillez cocher (√)ci-dessus la catégorie pour laquelle la candidature a été faite:

Practique en clinique Education

Nom de la candidate.....................................................................................................................

Titre: Mme, Mle. , Prof. ,Dr............................................................................................................

Adresse ........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Téléphone No. Fax No.

(Veuillez noter l’indicatif du code international)

E-mail.

Qualifications Professionnelles ....................................................................................................

Organisation Professionnelle .......................................................................................................

(Si membre)

Poste actuellement occupé (emploi) ............................................................................................

Indiquer la langue couramment parlée par la candidate...............................................................

Quelle (s)autre (s) langue (s) parle-t-elle / parlez-vous couramment ? (Faites-en la liste) .........

......................................................................................................................................................

Cette candidature est-elle supportée par l’Association Membre ?…………………………………

Les noms, adresses et numéros de téléphone de deux références / défenseurs doivent être fournis

1................................................................ Nom .........................................................................

Adresse ...........................................................

....................................................................

Téléphone No: ...........................................

Fax No: .......................................................

E-mail: ........................................................

Rapports professionnels avec la candidate

....................................................................

Signature……………………………………

2. ........................................................... Nom ......................................................................

Adresse........................................................ ......................................................................

.................................................................

Téléphone No: ........................................

Fax No: ....................................................

E mail: .....................................................

Rapports professionnels avec la candidate.................................................

.................................................................

Signature………………………………….

Veuillez joindre le curriculum vitae de la candidate ( pas plus de deux pages) ou bien décrivez brièvement sa / votre carrière et practique en tant que sage-femme.

En 500 mots maximum, expliquez pourquoi la candidate devrait être récompensée de la subvention ou de la bourse versée par le prix Marie Gouvran de l’ICM: décrivez comment cet argent sera utilisé pour améliorer la practique de l’obstétrique / l’éducation dans le pays ou la région de la candidate:

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Cette partie doit être complétée si la candidature n’est pas celle de la candidate elle-même.

Veuillez écrire clairement, à l’encre noire ou en lettres d’imprimerie

Candidature posée par:

Nom...............................................................................................................................................

Adresse ........................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Téléphone No:

Fax No:

E-mail:

Signature _________________________________________ Date ______________________

Veuillez retourner ce formulaire dûment complété avant le 15 octobre 2001 au Bureau Central d’ICM

Information / Conduite

8. Confédération International des Sages-Femmes – Récompense Commémorant Marie Goubran

· En accord entre le Conseil d’Administration, le Dr Gaby Goubran et ses fils, deux récompenses seront attribuées au Congrès

· Pour rendre ces récompenses possibles, nous avons besoin de votre aide.

· Les Termes de Référence sont inclus pour votre information et conduite.

· Veuillez compléter le formulaire de candidature ci-joint au nom d’une sage-femme si vous souhaitez qu’elle reçoive l’une de ces récompenses.

· Veuillez retourner le dossier de candidature au Bureau Central avant le 15 octobre 2001

Récompense Commémorative Marie Goubran

Termes de Référence Pour la Récompense.

But : Aider à la promotion de l’éducation et la pratique de l’obstétrique dans des pays avec besoins spécifiques et des moyens limites. Cela se fait à travers de subventions, bourses d’études et de l’aide financière a des sages-femmes qui ont démontré son potentiel d´agir en tant qu´agents de changement dans leur région ou pays.

Attribué: Tous les trois ans et annoncé lors de la réunion du Conseil International.

Procédé de

Sélection: La quantité a donner est déterminée par le Conseil d’Administration

l’année précédente.

Il y aura alors un appel pour que les Associations Membres envoient leurs nominations.

La personne candidate ne doit pas être nécessairement membre de l’Association qui la nomine, elle pourrait n’être pas capable de joindre une Association dans le pays où il/elle exerce sa pratique.

Comité de:

Sélection: Formé par le Conseil d’Administration de l’ICM ainsi qu’un représentant de la famille de Marie Goubran, ce Comité a le pouvoir d’inviter au Président de l’ICM ou n’importe quelle sage-femme avec des connaissances d’obstétrique au niveau mondiale à participer dans l’élection.

Rapport: Un rapport détaillé d’activités est exigé pour être soumis dans un délai de six mois après la réception de la récompense à des intervalles comme spécifiés par le Conseil, jusqu’à la fin du projet auquel la récompense était destinée.